CASE:

OBJETIVO: Otimizar o processo de reembolso de despesas médicas de clientes.

O PROJETO

Realizar o pagamento de um reembolso médico pode parecer a tarefa mais trivial do mundo, mas quando são envolvidas 70 pessoas para cuidar do trâmite de 150 mil formulários por mês, oriundos de seis canais diferentes, a coisa muda de figura.

Era o que ocorria na SulAmérica Saúde, uma das maiores seguradoras do país, com cerca de 1,8 milhões de clientes na época. 

A empresa apostou na tecnologia para diminuir a complexidade desse ambiente e o prazo de avaliação e pagamentos para os segurados. Uma lição importante aprendida, foi que muito antes de adquirir uma ferramenta de tecnologia é preciso avaliar e modificar a natureza e a estrutura dos processos de negócio. 

 

No início, a Sulamérica procurou uma solução para resolver o problema do gerenciamento, mas a percepção estava errada. Foi preciso atacar primeiro o processo, para depois aplicar a tecnologia. 

 

Até então, cada recibo mandado pelo segurado à SulAmérica passava por diversas fases: o recebimento do papel, a análise técnica e médica, o envio para o setor de pagamentos, que liberava ou não, pela forma de pagamento (se em cheque ou crédito em conta corrente) e o aval do banco.

 

Seis etapas, sem contar eventuais transtornos, como problemas na conta corrente, valores errados e atrasos. Além disso, havia outros complicadores. Os reembolsos podiam chegar de diversas formas, como correio, máquinas de auto-atendimento que a SulAmérica possuía espalhadas pelo país, pela Internet (que possibilitava o melhor rastreamento do documento enviado pelo correio), pessoalmente na sede da seguradora ou em algum escritório e, por fim, pelo departamento de RH de empresas clientes da SulAmérica. Eram seis canais e inúmeras variáveis difíceis de controlar.

 

Era natural, portanto, que a companhia enfrentasse problemas. O primeiro deles, externo. Os usuários não tinham visibilidade das etapas de circulação e não conseguiam identificar onde seu pedido de reembolso estava dentro da SulAmérica. Sempre que o cliente acionava o call center, o atendente não sabia responder se o recibo já havia sido analisado nem quando o pagamento seria efetuado. Outro problema era de rastreabilidade interna. Às vezes era preciso parar um departamento de 50 pessoas para saber onde estava um documento. Se o documento tivesse problemas de digitação ou compreensão, a complicação era maior ainda.

 

Além desses contratempos, a SulAmérica precisava lidar com outro inimigo: as fraudes. Não havia como controlar se um determinado médico estava liberando reembolsos em excesso ou se um usuário pedia valores mais altos do que a média.

 

Cadê o papel?

 

Diante de tantos contratempos possíveis gerados em um simples processo de negócio, a saída foi modificar o próprio processo. O plano de ação consistiu em eliminar etapas do fluxo dos reembolsos, desenhar um diagrama de workflow e, por fim, adquirir uma ferramenta que automatizasse esse processo.

 

Para redesenhá-lo, a equipede negócios da SulAmérica Saúde realizou um trabalho conjunto com a Officeware, empresa especializada em Business Process Management (BPM). O projeto começou em janeiro de 2004 e deveria ter sido concluído em setembro daquele ano, mas só ficou efetivamente pronto em dezembro. Os ajustes principais foram feitos no atendimento ao cliente, pelos canais de Internet e call center, e na criação de relatórios de análise para minimizar os riscos de fraude.

 

Foram verificados alguns pontos fracos do fluxo e como poderíamos melhorar o andamento, ao eliminar algumas etapas, principalmente as burocráticas. Daí notamos que não iria adiantar apenas atacar o processo. Era preciso um complemento tecnológico. Foi implementada a plataforma Staffware, da TIBCO, solução distribuída e implantada no Brasil pela Officeware.

 

Dessa forma, foi aproveitado todo o conhecimento e experiência da Officeware na consultoria para redesenho dos processos e na indicação da melhor solução tecnológica. Algumas etapas do processo antigo só eram necessárias pela ausência de uma ferramenta adequada.

 

Se a solução implementada fosse apenas a introdução da ferramenta tecnológica,  o resultado seria apenas a automatização da bagunça. Os maiores fracassos de TI acontecem quando os CIOs se esquecem de olhar o problema em toda a sua extensão.

RESULTADOS ALCANÇADOS

O resultado do projeto foi positivo, segundo o CIO da SulAmérica Saúde. O acesso aos canais de atendimento ficou mais fácil e os usuários passaram a conhecer de maneira detalhada o trâmite de cada solicitação. Além disso, a rastreabilidade interna melhorou.

 

Atualmente, é possível saber quanto tempo cada analista gasta com a avaliação de um reembolso, o que levou à criação de métricas de desempenho. Pode-se descobrir quanto o processo de análise demora de maneira efetiva e se o desempenho de um técnico está acima ou abaixo da média do grupo. Também foi possível detectar com mais precisão situações que podem se tornar fraudes, como pedidos específicos de reembolso sequenciais ou médicos que solicitam valores muito altos.

 

A Sulamérica Saúde mantinha acordos de nível de serviço (SLA) com grandes empresas, que estabeleciam prazos específicos para a análise dos reembolsos. A meta era efetuar o reembolso o quanto antes, em no máximo em dez dias.  Em função dos acordos de serviços, o esforço da equipe para cumprir os prazos era muito grande. Hoje em dia, os reembolsos são processados e pagos com muito mais facilidade, segurança e com custos menores.

 

O número de horas extras de funcionários foi reduzido, não é necessário trabalhar no fim de semana e houve um ganho de produtividade de 50%”. Em 2003, a SulAmérica analisava 100 mil reembolsos por mês com uma equipe de 70 pessoas. Em dois anos, o volume ultrapassou os 150 mil reembolsos por mês, realizado pela mesma equipe.

 

Sem a ferramenta e a revisão do processo, isso seria impossível.

 

Outro ganho aconteceu na redução do volume de ligações para o call center, que diminuiu em mais de 10%. Na época, o custo total do projeto foi de quase meio milhão de reais, mas o retorno do investimento (ROI) foi atingido em 2 anos. O envio de estratos em papel foi eliminado, devido à facilidade de rastreamento e o pagamento dos reembolsos com cheques foi abolido. Antes do projeto, 70% dos pagamentos eram feitos dessa forma. Hoje, nenhum. Tudo é realizado por depósito em conta corrente.

 

Resistências

 

Como acontece em todo projeto que mexe com processos, a equipe de TI da SulAmérica Saúde enfrentou dificuldades junto aos usuários internos. No início as pessoas ficaram um pouco reticentes, pois acharam que a tecnologia iria roubar o trabalho delas. Entretanto, lidar com isso foi mais fácil do que a empresa imaginava.

 

A área de Ti conseguiu um forte apoio dos sponsors do projeto na área de negócio, que compraram a ideia e a venderam muito bem aos usuários. Isso aconteceu devido ao seu envolvimento desde a fase de planejamento do projeto. 

É preciso ter muito cuidado na hora de alterar processos que já funcionam há muito tempo. 

 

Passada a fase de desconfiança, todos aderiram. Ninguém perdeu o emprego e hoje a área não funciona sem o workflow. 

Este é um case mundial da TIBCO.